Современная стратегия базисной терапии ревматоидного артрита

Современная стратегия базисной терапии ревматоидного артрита

Резюме. Представлены современные сведения об особенностях патогенеза ранних стадий ревматоидного артрита и обоснованы требования к проведению базисной терапии. Среди качеств, определяющих выбор базисного препарата, помимо приемлемого соотношения эффективности и токсичности, особое внимание уделено, времени развития клинического эффекта. Проведен анализ соответствия этим требованиям традиционных базисных препаратов и нового представителя этого класса соединений – аравы (лефлуномида). Приведены рекомендуемые программы мониторинга токсичности базисных препаратов.

Ключевые слова : ревматоидный артрит, лечение, базисные препараты.

Базисные (модифицирующие течение болезни) препараты являются основным компонентом медикаментозного лечения ревматоидного артрита (РА), влияющим на течение и исходы заболевания (Abu-Shakra M. et al., 1998; Edworthy S.M., 1999). В последние годы стратегия проведения базисной терапии подверглась существенным изменениям (Van de Putte L.B. et al., 1998; Fries J.F., 2000). Ключевыми моментами новой стратегии являются, во-первых, время начала базисной терапии, которое должно быть максимально приближено к дебюту болезни, во-вторых, использование высокоэффективных препаратов с быстрым началом клинического действия (по отдельности или в комбинации), и в-третьих, проведение лечения базисными препаратами практически непрерывно.

Необходимость разработки новых подходов к лечению РА стала очевидной после предпринятого в первой половине 90-х годов всестороннего изучения эффективности использовавшейся ранее стратегии «терапевтической пирамиды», подразумевавшей сначала применение в течение нескольких месяцев нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и лишь затем — при прогрессировании болезни – базисных средств. При этом использование базисных препаратов рассматривалось в виде тактики последовательной монотерапии. При таком подходе, если применение базисного препарата не давало клинического эффекта, и/или его назначение приводило к появлению значительных побочных эффектов, препарат заменялся на другой, затем — на третий и так далее. Поскольку все базисные средства являются медленно действующими, то на подбор эффективного лечения уходило много месяцев, а то и годы. Более того, опасение развития токсических эффектов часто приводило к отсрочке назначения базисных препаратов — вплоть до того момента, когда уже появлялись структурные изменения в суставах. По этой же причине их прием нередко прерывался без достаточных оснований. По подсчетам Sherrer Y.S. et al. (1987), больные РА принимали базисные препараты лишь в течение 25-30% времени cуществования заболевания. Как выяснилось, такое лечение имело весьма ограниченный успех. По данным мета-анализа 6 проспективных исследований (Van der Heijde D.M.F.M., 1995), несмотря на проводившуюся терапию, в течение первых 1-2-х лет заболевания костные эрозии возникают у 70% больных. По другим оценкам (Sharp J.T. et al., 1991), за это же время до 90 % пациентов с агрессивным синовитом имеют эрозии. Как следствие, в пределах 20 лет после установления диагноза около 90% больных становятся нетрудоспособными (Buckley C.D., 1997).

Такие неудовлетворительные результаты отсроченного, запоздалого применения базисной терапии связаны с особенностями патогенеза ранних и поздних стадий РА. По современным представлениям, ключевая роль в патогенезе воспалительного процесса в суставах принадлежит клону активированных гипотетическим антигеном Т-клеток. Эти клетки путем прямых межклеточных взаимодействий и выработки цитокинов активируют макрофаги, фибробласты, которые в свою очередь продуцируют провоспалительные цитокины, стимулирующие рост и пролиферацию тех же Т-лимфоцитов, а также моноцитов, синовиоцитов, хондроцитов и других эффекторных клеток, выделяющих медиаторы воспаления и непосредственно участвующих в разрушении суставного хряща и кости (Weyand C.M., 2000). В дальнейшем, по мере накопления в синовиальной оболочке генотоксических агентов (кислородные радикалы, продукты пероксидации липидов и белков, оксид азота и др.) происходят повреждение ДНК и генные мутации синовиоцитов, которые после достижения некоего количественного предела приводят к формированию клона неконтролируемо размножающихся, агрессивных синовиоцитов. В этих клетках выявляется, в частности, мутация гена р53, ответственного за подавление опухолевого роста (Firestein G.S. et al., 1997). Активированные, в том числе мутированные, синовиоциты вместе с новообразованными сосудами формируют паннус, обладающий признаками опухолеподобного роста и пенетрирующий в хрящ и подлежащую кость. Как свидетельствуют результаты экспериментальных и клинических исследований, удельный вес описанных составляющих патогенеза ревматоидного синовита в различные сроки заболевания неодинаков: на ранних стадиях основное значение имеет Т-клеточно-макрофагальный механизм с цитокиновым каскадом, а на поздних стадиях доминируют автономные неиммунные механизмы, в основе которых лежит образование клона генотипически измененных синовиоцитов. Отсюда вытекает необходимость применения базисных препаратов, действие которых направлено главным образом на снижение функциональной активности интенсивно пролиферирующих клеток, на ранних стадиях процесса — до формирования паннуса, практически рефрактерного к медикаментозным воздействиям. Ориентировочно на образование паннуса требуется несколько месяцев. Этот своеобразный латентный период между дебютом воспалительного процесса и образованием клона клеток с опухолеподобным ростом и является «терапевтическим окном» – оптимальным сроком для начала базисной терапии.

Читать еще:  Питание при остеоартрозе коленного сустава

Данное положение было подтверждено в нескольких контролируемых исследованиях, в которых в группах сравнения (отсроченное лечение) пациенты изначально получали плацебо и лишь после выявления различий с тестируемым препаратом или очевидного прогрессирования заболевания им назначалась базисная терапия. Было показано, что при раннем (длительностью менее 1-2 лет) РА безотлагательное базисное лечение по сравнению с отсроченным достоверно уменьшает число отекших и болезненных суставов, лабораторные воспалительные отклонения (Egsmose C. et al., 1995; Van der Heide A. et al., 1996), болевой индекс, функциональные расстройства и индекс нетрудоспособности (по опроснику оценки здоровья – HAQ) (Egsmose C. et al., 1995; Van der Heide A. et al., 1996; Munro R. et al., 1998; Tsakonas E. et al., 2000), а также степень рентгенологического повреждения (Buckland-Wright J.C. et al., 1993; Egsmose C. et al., 1995). В недавно проведенном анализе первичных данных 14 рандомизированных контролируемых исследований по изучению эффективности базисных препаратов у больных РА установлено, что пациенты с большей продолжительностью болезни не имеют такого же хорошего ответа на терапию, как больные, леченные на ранних стадиях заболевания (Anderson J.J. et al., 2000). Весьма показательны данные Ahmed A. и Emery P. (1999), согласно которым при длительности РА менее 12 недель ремиссию возможно индуцировать у 50% больных, в то время как при большей продолжительности заболевания – лишь у 7%. Отсюда вытекает одно из наиболее принципиальных требований к базисной терапии: она должна быть начата не позднее первых 3 месяцев с момента установления диагноза или начала заболевания (ACR Guidelines, 1996, 2002).

Своевременно начатая базисная терапия не только позволяет установить контроль над течением заболевания, но и в несколько раз уменьшает последующие финансовые потери (Ahmed A., Emery P., 1999; Kobelt G. et al., 1999) и, что самое важное – способствует сохранению функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата. Как видно из рис. 1 (Emery P., 1995), параллелизм между уменьшением выраженности воспаления и улучшением функции суставов в ответ на базисную терапию наблюдается только на ранних стадиях болезни. В дальнейшем если и удается индуцировать лечением снижение активности воспалительного процесса, то степень восстановления функциональных нарушений с увеличением длительности болезни уменьшается. Таким образом, раннее начало базисной терапии является необходимым условием для предотвращения в последующем стойких нарушений функции.

Читать еще:  Можно ли бегать при коксартрозе

Курс лечения ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит – сложное аутоиммунное заболевание, поражающее суставы, причины не изучены до конца. Заболевание сопровождается острым воспалительным процессом в суставах. Если вовремя не лечить, воспаление перейдет на внутренние органы.

Болезнь начинается из-за сбоев в иммунной системе – защитные силы борются со здоровыми клетками суставов. Начинается воспалительный процесс, сопровождающийся болевым синдромом, скованностью движений и общим ухудшением состояния. Провоцируют ревматоидный артрит инфекции и вирусы, попавшие в организм, переохлаждение, длительное пребывание на солнце или сильный стресс.

Лечение ревматоидного артрита стоит начинать сразу, как появятся первые признаки заболевания. Чтобы начать лечение, стоит пройти диагностическое обследование, симптомы ревматизма суставов путают с признаками других суставных заболеваний. Наблюдая боли в суставах, скованность движений по утрам, сопровождающиеся повышением температуры тела, направляйтесь к врачу, чтобы пройти диагностику и поставить диагноз. Сделать рентген суставов и сдать кровь на общий анализ.

Лечение суставов проходит комплексно. Чтобы вылечить заболевание, пройдите полный курс лечения.

Базисная терапия

Базисная терапия не даёт моментального эффекта. Это не противовоспалительные или обезболивающие препараты, направленные на быстрое снятие симптомов, препараты базисной терапии направлены на лечение проблемы. Это не быстрый процесс, стоит набраться терпения и выполнять предписания врача, чтобы пройти полный курс.

Лекарства принимаются по рекомендации врача, самолечением заниматься нельзя. Каждый препарат подбирается индивидуально, исходя из степени тяжести заболевания и особенностей состояния здоровья. Методы базисной терапии включают:

  • Золото. Метод известен с начала двадцатого века, недавно препараты золота стали вытеснять препараты, такие как метотрексат. Лекарство легче переносится организмом. Препараты золота эффективны на первых стадиях заболевания, в случаях, когда заболевание развивается быстро. Золото прописывают пациентам, которым не помогают противовоспалительные препараты. Соли золота укрепляют костные и суставные ткани. Об эффективности судят спустя пять месяцев, до этого результат увидеть невозможно, полностью убедиться, что золото помогло вылечить заболевание можно спустя год, пройдя полный курс лечения.
  • Цитостатики. Препараты, снижающие активность иммунной системы, атакующей клетки организма. Дозы препарата не велики, чтобы оставить без иммунитета, губящая активность снижается. Лекарство эффективно при прогрессирующей форме ревматоидного артрита, риск возникновения побочных эффектов мал.
  • Антималярийные препараты. Препараты применяют для лечения ревматизма суставов как средство, борющееся с инфекцией. Легко переносятся, медленно действуют. Прописывают, когда ревматоидный артрит развивается медленно, без сильно выраженных болей.
  • Сульфаниламид. Препарат не вызывает осложнений и хорошо переносится организмом. Улучшение наблюдается спустя три месяца, полноценный положительный результат – через год.

Базисная терапия не даёт быстрого результата, но сложное заболевание не вылечить за один месяц. Чтобы получить положительный эффект, нужно пройти полный курс лечения.

Лечение нестероидными и селективными противовоспалительными средствами

Ревматоидный артрит не вылечивается противовоспалительными препаратами, они приносят облегчение, повышая качество жизни, возвращают подвижность суставов и снимают сильную боль. Противовоспалительные средства принимают постоянно, – воспалительный процесс сопровождает заболевание долгое время. Стоит тщательно подбирать препарат, не вызывающий побочных эффектов после длительного применения.

Читать еще:  Ревматический полиартрит оставляет после себя

Распространённые НПВП: Диклофенак, Кетопрофен, Ибупрофен. Как выбрать противовоспалительный препарат:

  • Должен обладать минимальной токсичностью, быстро всасываться и выводиться. Такими свойствами обладают Ибупрофен и Диклофенак. Эти таблетки меньше воздействуют на печень, желудок и сердце.
  • Препарат должен быть эффективным и выполнять прямую функцию – быстро снимать боль и воспаление. Чтобы убедиться в эффективности, нужно принимать неделю, тогда понятно, как он справляется, нет ли побочных эффектов.

Селективные противовоспалительные препараты – относительно новое в лечении ревматоидного артрита. К ним относится Мовалис. Он хорошо переносится организмом, не вызывает побочных эффектов в ЖКТ, не имеет противопоказаний, обладает эффективным обезболивающим эффектом. Мовалис принимают несколько месяцев. Выпускается в таблетках, ректальных свечах и растворах для инъекций.

Каждый случай индивидуален – лекарство, подходящее одному, может не подойти другому. Опирайтесь на рекомендации врача и собственные ощущения. Побочные эффекты не норма, медицина в силах предложить безопасную альтернативу.

Лечение кортикостероидами

Кортикостероиды – гормональные препараты, применяемые для снятия симптомов ревматоидного артрита. Ведутся споры о безопасности этих препаратов. Американские врачи считают препараты эффективными и безопасными, русские ревматологи – не уверены в безопасности.

Преимущество гормональных противовоспалительных в скорости действия. Резкое улучшение самочувствия, снижение температура тела и проходит скованность в ногах. Опасность препаратов в том, что после отказа от них, болезнь возвращается и прогрессирует. Побочные эффекты: сильные отёки, повышение глюкозы в крови, расстройства кишечника, тромбозы.

Их назначают врачи в редких и очень тяжёлых случаях прогрессирующего заболевания, когда другие препараты не помогают унять боль и снять воспаление. Прописывают в небольших дозах. В период приёма гормонов пациент постоянно наблюдается у врача и следует его предписаниям. Принимать кортикостероиды самостоятельно запрещено.

Физическое и механическое воздействие

Физико-механические методы эффективны, но имеют недостатки:

  • Дренаж грудного лимфотока. Современные методы лечения ревматоидного артрита не содержат процедуру, но недавно её стремился сделать себе каждый. Процесс сложный, дорогостоящий, эффект непродолжительный, в связи с чем не используется. Суть заключалась в заборе у пациента лимфы через грудной кровоток при помощи специального дренажного оборудования. Лимфу очищали от микробов и вредоносных примесей, закачивали обратно. Процедура приносила облегчение, начинали чувствовать себя лучше, но не долго. Через некоторое время лимфа наполнялась теми же веществами и самочувствие ухудшалось.
  • Лимфоцитоферез. Процедура, не входящая в современное лечение ревматоидного артрита. Сложный процесс, в результате из крови изымают часть лимфоцитов. Даёт положительный, но кратковременный эффект.
  • Облучение лимфоидной ткани. Имеет побочные эффекты, но эффективна и имеет продолжительный эффект. Лимфоузлы и селезёнку подвергают облучению. В результате не нужно принимать противовоспалительные препараты, либо снизить дозировку.

Курс лечения ревматоидного артрита включает физиотерапевтические процедуры – прогревание парафином или инфракрасным излучением, ультразвуковая и магнитотерапия, массаж и акупунктура. Методы не новые, не имеют побочных эффектов и противопоказаний. Эффекта не стоит ожидать сразу, необходимо проходить курсовое лечение.

Пациенту стоит скорректировать питание. Список продуктов, от которых придётся отказаться – свинина, молочные продукты, определённые виды злаков и цитрусовые. Показаны: рыба, овощи, яйца, гречка.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector