Лечение суставов

Лечение суставов

Сайт про суставы

Ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

II. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
1. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней (1985
г.)

1. Ревматизм (ревматическая лихорадка) (390—392).
2. Ревматоидный артрит (714).
3. Ювенильный артрит (714.3).
4. Диффузные болезни соединительной ткани (710).
5. Системные васкулиты (447.6).
6. Болезнь Бехтерева и др. спондилоартриты (720).
7. Реактивные артриты (716).
8. Микрокристаллические артриты, в том числе подагра (712).
9. Деформирующий остеоартроз (738.8).
10. Другие болезни суставов (718).
11. Болезни внесуставных мягких тканей (710).
12. Болезни костей и остеохондропатии (732).
13. Артропатии при неревматических заболеваниях (713).
2. Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (390—398)

Фаза болезни
Клинико- атомическая характеристика поражения

других систем и органов
Характер течения
Состояние кровообращения
сердца
других систем и органов

Активная (I, II и III степени)

1. Ревмокардит первичный без пороков клапанов.
Полиартрит, серозиты (плеврит перитонит, абдоминальный синдром).
Острое, по-дострое, за-тяжно-вялое, непрерывно-рецидивиру-ющее,
латентное
НО — нет недостаточности кровообращения.
Н1 — недостаточность I стадии.

2. Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким).
Хорея, энцефалит, менингоэнце-фалит, цереб ральные васкули ты,
нервно-психи ческие расстрой ства.

НII — недостаточность II стадии.

3. Ревматизм без явных сердечных изменений.
Нефрит, гепа тит, пневмония поражения кожи ирит, иридоцик
лит,тирсоидит.

НIII — недостаточность III стадии.

1. Миокардиосклероз ревматический.
Последствия и остаточные явле ния перенесенны) внесердечных по ражений.
2. Порок сердца (какой).

Примечание: по возможности следует уточнить ведущую локализацию
поражений (эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит, ко-ронариит) и
указать количество ревматических атак.
Характеристика степеней активности ревматизма (по Насоновой В. А., 1978
г.)
III (выраженная) степень активности
Клинические критерии
Яркие общие и местные проявления болезни с наличием лихорадки,
преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах
(острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая
пневмония и др.). Обнаруживается разная выраженность экссудативного
воспаления с той или иной преимущественной локализацией.
ЭКТ, ФКГ и. рентгенологические симптомы
В зависимости от преимущественной локализации ревматического процесса
могут выявляться значительно, умеренно или слабо выраженные симптомы
воспалительного поражения оболочек сердца, легких, плевры.
Лабораторные показатели
Высокие показатели воспалительной, иммунологической активности. В
крови, как правило, нейрофильный лейкоцитоз, СОЭ — 40 мм/ч и выше,
С-реактивный протеин 3—4 плюса, соответственное нарастание уровня
фибриногена, серомукоида, гексоз, содержания альфа-2-глобулина. Характерны
высокие титры АСЛ-0, АСГ, АСК.
II (умеренная) степень активности
Клинические критерии
Умеренные клинические проявления ревматической атаки с умеренной
лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления
в пораженных органах, меньшая, чем при III степени активности, тенденция к
множественному их вовлечению в воспалительный процесс.
ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы
Симптомы, отражающие наличие экссудативного перикардита, острого
диффузного миокардита, плеврита, выражены или слабо выражены (в зависимости
от преимущественной локализации воспалительного поражения органов).
Лабораторные показатели
Острофазовые лабораторные признаки активности ревматического процесса
умеренные. То же относится и к показателям противострепто-коккового
иммунитета. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ — 20— 40 мм/ч.
Соответственно умеренно повышены и другие лабораторные показатели.
I (минимальная) степень активности
Клинические критерии
Клинические симптомы активного ревматического процесса выражены слабо.
Почти полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления в
органах и тканях. Преимущественно моно-синдромныи характер воспалительных
поражений.
ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы
Выражены слабо. Нет указаний на экссудативные изменения в легких и
серозных оболочках.
Лабораторные показатели
Или не отклоняются от нормы или минимально повышены.
Основные варианты течения ревматизма
1. Острое
— иногда бурное начало, быстрое нарастание и быстрое
обратное развитие симптомов болезни без тенденции к обострениям. Цикл
развития клинических проявлений атаки по срокам не превышает 2—3 месяца.
2. Подострое — ярко или умеренно выраженные начальные проявления
болезни. По сравнению с острым вариантом более растянуто во времени развитие
клинических симптомов (длительность атаки 3—6 месяцев) с наклонностью к
обострению ревматического процесса.
3. Непрерывно-рецидивирующее — начало обычно острое, чаще на фоне уже
сформировавшегося клапанного порока сердца. В последующем длительное (более
6 мес.) волнообразное течениес наличием выраженных обострении и неполных
ремиссий.
4. Затяжное — развитие клинических симптомов обычно быстрое, ярко
выраженные начальные проявления болезни, лишь в последующем эволюционирующей
в затяжной процесс. Течение хроническое, монотонное, без четких ремиссий.
Длительность атаки свыше 6 мес.
5. Латентное — начальные клинические проявления болезни могут
обнаружиться лишь у части заболевших. В этих случаях ревматический процесс
эволюционирует в хроническую, клиническую и лабораторно невыявленную форму.
Первично латентный ревмокардит можно диагностировать только ретроспективно в
случаях, когда начальные неопределенные признаки ревматического процесса
выявляются уже при сопутствующем выраженном пороке сердца или же клапанный
порок является совершенно случайной находкой, как следствие продолжительного
скрытого развития ревмокардита.

Читать еще:  Ревматоидный артрит у детей отзывы

Примеры формулировки диагноза
1. Ревматизм. Активная фаза. Третья степень активности. Первичный
ревмокардит. Острое течение. Но.
2. Ревматизм. Активная фаза. Вторая степень активности, возвратный
ревмокардит. Сочетанный митральный порок сердца. Непрерывно-рецидивирующее
течение. НIIБ.
3. Ревматизм. Неактивная фаза. Миокардиосклероз. Комбинированный
митральный и аортальный порок сердца. НIIА.
3. Рабочая классификация ревматоидного артрита (714)
1. Клинико-анатомическая характеристика.
1.1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.
1.2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражение РЭС,
серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы,
амилоидоз органов.
1.3. Псевдосептический синдром.
1.4. Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим остео-артрозом,
ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани.
1.5. Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стил-ла).
2. Иммунологическая характеристика.
2.1. Серопозитивный.
2.2. Серонегативный.
3. Течение болезни по клиническим данным.
3.1. Быстро прогрессирующее.
3.2. Медленно прогрессирующее.
3.3. Без заметного прогрессирования. 4. Степень активности. I
минимальная. II — средняя. III — высокая. Ремиссия.
5. Рентгенологическая стадия (РС).
I — околосуставной остеопороз;
II — остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).
III — остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.
IV — то же и костные анкилозы.
6. Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:
Отсутствует.
I — профессиональная трудоспособность сохранена.
II — профессиональная трудоспособность утрачена.
III — утрачена способность к самообслуживанию.
Примеры формулировки диагноза
1. Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, II степень активности,
медленно прогрессирующее течение, РС-II, ФН-П.
2. Ревматоидный артрит коленных суставов, серонегативныи, I степень
активности, течение без заметного прогрессирования, РС-1, ФН-1.
3. Ревматоидный полиартрит с системными проявлениями: полисерозит,
псевдосептический синдром, лимфоаденопатия, серопозитивный, III степень
активности, быстро прогрессирующее течение, РС-II, ФН-Ш.

Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания

М. В. ГОЛОВИЗНИН, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Перспективы связаны с иммуноактивной терапией

Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным заболеванием соединительной ткани. Оно неуклонно прогрессирует, рано приводит к утрате трудоспособности и снижает продолжительность и качество жизни пациентов. В первые 3 года болезни трудоспособность утрачивают 37,5% больных, а через 5 лет более чем 50% больных РА уже не способны продолжать работу.

Возможности улучшения прогноза при РА связаны с применением адекватной иммуноактивной терапии до начала развития деструктивного процесса в суставах. Минимальная продолжительность этого периода времени составляет около 3 месяцев с момента дебюта болезни. Однако на практике почти в половине случаев диагноз РА ставится больным лишь тогда, когда у них выявляются рентгенологические признаки достоверных, а следовательно, уже необратимых, суставных деструкций. Причин несвоевременной постановки диагноза РА на этапе первой врачебной помощи несколько.

Читать еще:  Артроз на пальцах рук фото

Главной является недостаточное знаком-ство докторов общей практики с дифференциальным диагнозом заболеваний суставов. РА и другие ревматические болезни схожи на начальных этапах развития. Современная медицина пока не располагает абсолютным критерием, позволяющим на 100% отличать РА от другой суставной патологии. В связи с этим диагноз РА ставится по совокупности признаков, каждый из которых имеет различную степень достоверности. Для диагностики РА повсеместно применяют предложенные в 1987 году Американской коллегией ревматологов (AКР) классификационные критерии (табл.). Критерии 1—4 должны наблюдаться не менее 6 недель. Диагноз РА устанавливается при наличии не менее 4 критериев. Чувствительность критериев — 91,2%, специфичность — 89,3%. В развернутой стадии болезни эти критерии действительно имеют высокую чувствительность и специфичность (около 90%).

Ранняя диагностика крайне важна

Однако при раннем РА эффективность диагностики гораздо ниже. Например, подкожные ревматоидные узелки редко выявляются на первом году заболевания. Рентгенологические изменения в ранние сроки РА неспецифичны или могут отсутствовать. То же относится и к присутствию у пациентов в крови ревматоидного фактора. Тогда основное значение в постановке диагноза имеет симметричный артрит с вовлечением кисти и запястья, сопровождающийся продолжительной утренней скованностью.

Относительно последнего признака мы хотели бы заострить внимание читателя. Скованность — тугоподвижность суставов, связанная со снижением уровня эндогенных кортикостероидов в утренние часы, а не боль является достоверным диагностическим критерием РА.

По данным зарубежных исследователей, одной из главных причин отсроченной постановки диагноза РА является позднее направление больного к ревматологу. Для уменьшения потери времени на этапе первичного контакта с врачом общей практики и своевременного направления пациента к ревматологу Emery P. и соавт. (2002 г.) предложили критерии «впервые выявленного» РА (см. табл.).

Эти признаки не являются основанием для достоверного диагноза, однако достаточно хотя бы одного из этих критериев, чтобы направить пациента к ревматологу, который должен провести анализ характера и длительности суставного синдрома, выявить возможные внесуставные проявления РА, провести лабораторные и инструментальные исследования. Следует также иметь в виду, что ранний РА характеризуется наличием «доклинического периода» у 71%, частым началом с моноолигоартритом (70%), «масками» остеоартроза (26,2%), реактивного артрита (23,8%), подагры (4,6).

Следующий этап — признаки воспаления

Лабораторные признаки РА — следующий этап алгоритма, это, конечно, признаки воспаления. Однако оценка СОЭ, С-реактивного белка (СРБ), белковых фракций имеет второстепенное значение в диагностическом процессе на ранних этапах. И отсутствие их изменений не должно препятствовать постановке диагноза. В первые 2—3 месяца величины этих параметров не менее чем у 50% больных не выходят за пределы нормы. Кроме того, изменения острофазовых показателей типичны и для других заболеваний суставов.

Тем не менее дебют РА у лиц пожилого возраста (старше 55 лет) сопровождается выраженной клинико-лабораторной активностью болезни — высоким уровнем СОЭ, СРБ, альфа 2 и гамма-глобулинов. В клиническом течении преобладает острое начало с лихорадочным синдромом без четкого продромального периода, стойкий полиартрит, нередко торпидный к терапии. Вышесказанное важно и потому, что эти проявления манифестируют на фоне уже имеющихся других суставных заболеваний, в первую очередь, остеоартроза, что также затрудняет верификацию РА, традиционно считающегося «болезнью молодого возраста». Именно высокие, нетипичные для остеоартроза, показатели СОЭ и уровня острофазовых белков должны навести врача на мысль о дебюте РА у пожилого больного.

Большее значение имеет обнаружение в крови ревматоидного фактора (РФ) в диагностических титрах. Однако примерно у 20% больных РА РФ в сыворотке крови отсутствует. Кроме того, РФ обнаруживают примерно у 5% здоровых людей, у 5—25% лиц пожилого возраста, а также у значительного числа больных с хроническими заболеваниями (системной красной волчанкой, системной склеродермией и др.).

Читать еще:  Вирусный артрит у детей симптомы

Иммунологический тест улучшил диагностику

Указанных ограничений лишен недавно внедренный в клиническую практику новый иммунологический тест — определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП-АТ), что повысило эффективность лабораторной диагностики РА на ранних стадиях. У больных с РА было выявлено несколько аутоантител, направленных против белков, содержащих цитруллин. Первым таким аутоантителом был антиперинуклеарный фактор. Специфичность анти-ЦЦП-АТ при диагностике РА на ранних стадиях составляет 86%, комбинации анти-ЦЦП-АТ + СОЭ — 95%, анти-ЦЦП-АТ + РФ — 91%, анти-ЦЦП-АТ + СРБ — 97%, анти-ЦЦП-АТ + полиартрикулярная боль — 95%, анти-ЦЦП-АТ + утренняя скованность — 99%. Особенно диагностически значимо определение анти-ЦЦП-АТ у лиц с низкими титрами ревматоидного фактора.

Рентгенография суставов — достоверный, но на ранних стадиях заболевания имеющий низкую диагностическую ценность, метод исследования. Околосуставной остеопороз как признак первой рентгенологической стадии РА развивается как минимум в течение нескольких недель. А костные эрозии и узуры — наиболее важный симптом РА — являются поздним признаком и могут обнаруживаться лишь спустя много месяцев. Тем не менее рентгенография суставов обязательна при любом подозрении на РА.

В первую очередь выполняется снимок кистей вне зависимости от степени субъективных и объективных признаков их поражения. Эрозии и сужение суставной щели проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей рук наиболее типичны для РА. Они могут прогрессировать субклинически и, следовательно, их обнаружение дополняет картину даже при нерезко выраженных признаках воспаления. Рентгенологические изменения в крупных суставах считаются менее специфичными для РА. Тем не менее, особенно при серонегативных формах болезни, исследование костей таза может быть диагностически значимым.

На ранних стадиях РА наиболее чувствительным методом для выявления диагностически значимых изменений в суставах является МРТ. Этот метод позволяет обнаружить изменения в мягких тканях. Более доступным для клинической практики является метод допплеровского ультразвукового исследования суставов, который, как и МРТ, обладает большей, по сравнению с рентгенографией, чувствительностью в выявлении характерных для РА изменений в суставах. В первые месяцы заболевания, помимо визуализации синовита и тендовагинита, большое значение для постановки диагноза имеет обнаружение паннуса, который выглядит как гроздевидное утолщение синовиальной оболочки до 4—6 мм с усиленной васкуляризацией. На поздних стадиях толщина паннуса может достигать 10—12 мм, при этом выраженность его васкуляризации значительно варьирует. Этот метод имеет преимущества при исследовании плечевых и тазобедренных суставов, хуже доступных для физикального обследования. При других распространенных заболеваниях суставов (реактивных артритах, остеоартрозе) паннус не образуется. Напротив, в суставах характерен синдром «минус ткань», когда визуализация фиксирует разрушение хряща, расширение суставной щели и дефекты костной ткани без наличия пролиферирующей синовии.

Итак, дебют РА возможен как в молодом, так и в пожилом возрасте. В последнем случае болезнь имеет более агрессивный и прогностически менее благоприятный характер. Как мы показали выше, «классические» критерии диагностики РА на ранних стадиях имеют существенные дополнения. Оценка уровня антицитруллиновых антител, подключение ультразвукового и МРТ-исследования суставов расширяют возможности ранней диагностики этого тяжелого и социально значимого заболевания.

Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях представляет самостоятельную клиническую проблему, которая является ключевой для своевременного назначения препаратов, предотвращающих прогрессирование болезни.

Перспективы улучшения прогноза при ревматоидном артрите связаны с применением адекватной иммуноактивной терапии до начала развития деструктивного процесса в суставах.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector