История болезни по неврологии остеохондроз поясничного отдела

История болезни по неврологии остеохондроз поясничного отдела

ФИО: Родионова Галина Ивановна

Дата рождения: 31.03.57 (46 лет)

Пространство жительства: Москва

Профессия: работник метрополитена

Дата поступления: 15.03.04

Жалобы: Боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в поясничном отделе позвоночника, распространяющиеся в паховую область справа, на заднюю латеральную поверхность голени.

Считает себя нездоровой около 1,5 лет, когда в первый раз возникли боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в поясничном отделе позвоночника, вызванные физической перегрузкой. Около 1 года вспять боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) стали распространяться на заднюю и латеральную поверхность правой голени. С июля 2003 года возникла боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в паховой области справа. В течение месяца проводилось физиотерапевтическое исцеление без эффекта.

Амбулаторно выполнена МРТ (Магнитно-резонансная томография — томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса) поясничного отдела позвоночника, на которой выявлена грыжа межпозвоночного диска.

Госпитализирована для дообследования и хир. исцеления.

Наследственность, нервно-психические заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) и предпосылки погибели в семье

Мама – сердечная дефицитность

Отец – рак желудка (погиб 10 годов назад)

Перенесенные заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), травмы головы и позвоночника, алкоголизм, проф вредности

Детские инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека), ангина, тонзиллэктомия в детстве.

Вредные привычки: алкоголь, курение – опровергает

Проф вредности отсутствуют.

Менструации с 13 лет. Постоянные, безболезненные

Питание, дерматологические покровы и слизистые, лимфоузлы, суставы

Кожа и видимые слизистые обыкновенной расцветки. Телосложение нормостеническое.

Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены

ЧД – 18/мин. Дыхание через нос свободное. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) = 88/мин. АД = 140/85 мм рт ст

Тоны сердца приглушены.

Животик не вздут, мягенький, безболезненны при пальпации.

Границы печени в норме. Край печени мягенький, ровненький, с гладкой поверхностью, безболезненный.

При осмотре области почек патологических конфигураций не определяется. Симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются.

Нарушение обмена, эндокринные функции, трофика

Безболезненная во всех отделах

Сознание, боль в голове, рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), икота, принужденное положение головы

Сознание ясное. Нездоровая нацелена в пространстве, времени и своей личности. Критика сохранена. Нездоровая контактен. Возможность гласить и осознавать разговорную речь не нарушена. Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме. Рвоты ( Рвотные массы состоят обычно из остатков пищи, желудочного сока, слизи; могут содержать жёлчь и другие примеси: кровь, гной) нет. Боль в голове отсутствует.

Ригидность мускул затылка отсутствует. Симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) Кернига, Брудзинского шейный (верхний) и нижний отрицательны

Ум, память, ориентировка, критичность, поведение, настроение, речь, письмо, счет, праксис, схема тела, галлюцинации, сон

Нездоровая нацелена в пространстве, времени и своей личности. Критика сохранена. Нездоровая контактен. Возможность гласить и осознавать разговорную речь не нарушена. Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме.

При проведении раздельной обонятельной пробы, снижения (гипосмии), утраты (аносмии), обострения (гиперосмии) и патологического раздражения корковых центров чутья (паросмии) не выявлено.

(птоз, косоглазие, двоение, подвижность глаз, конвергенция, величина, форма, равномерность зрачков, реакция их на свет ровная и содружественная, реакция вместе с конвергенцией, экзофтальм, энофтальм).

N. oculomotorius. Расходящегося косоглазия, птоза, диплопии при взоре вперед и ввысь нет, экзофтальм отсутствует. Зрачки D=S, округленной формы, анизокории нет; фотореакции на свет (прямые и содружественные) живы, равномерные с обеих сторон. Конвергенция и аккомодация не нарушены.

N. trochlearis. Сходящегося косоглазия, диплопии при взоре вниз нет; движения глазных яблок вниз в достаточном объёме.

N. abducens. Сходящегося косоглазия, диплопии при взоре кнаружи нет; движения глазных яблок кнаружи не ограничены.

(боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани), точки Вале, чувствительность, движения нижней челюсти, тризм, корнеальный и мандибулярный рефлекс (простейшая бессознательная реакция организма на раздражение)).

Все виды чувствительности лица, языка, слизистых сохранены, болезненности нервных (орган животного, служащий для передачи в мозг важной для организма информаци) стволов нет. Поли – и парестезии в области лица не выявлено. Спазма и атрофии жевательной мускулатуры не наблюдается, движения нижней челюсти в полном объёме. Корнеальный рефлекс (простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) сохранен S=D.

(мимическая мускулатура, блефароспазм, надбровный рефлекс (простейшая бессознательная реакция организма на раздражение)).

Ассиметрии лица не наблюдается. Носогубные складки в покое и при оскаливании равномерны. Углы рта на этом же уровне, не опущены. Складки лба при наморщивании лба не сглажены. При зажмуривании глазные щели вполне смыкаются. Лагофтальма и слёзотечения не наблюдается. Надбровный рефлекс (простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) – сохранен S=D

Острота слуха (шепотная речь) не изменена (D=S). Системное головокружение (Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве) и вестибулярная атаксия не определяются. Пробы в позе Ромберга отрицательные. Тошноты, рвоты ( Рвотные массы состоят обычно из остатков пищи, желудочного сока, слизи; могут содержать жёлчь и другие примеси: кровь, гной), нистагма нет.

Языкоглоточный, блуждающий нервишки

(глотание, фонация, мягкое небо, глоточный рефлекс (простейшая бессознательная реакция организма на раздражение), боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в глотке, миндалинах, ухе)

Функция глотания не нарушена. Осмотр полости рта: небные занавески и язычок размещены симметрично и при фонации умеренно подвижны с обеих сторон. Вкусовая чувствительность языка не нарушена. Атрофия и фибриллярные сокращения языка отсутствуют. Глоточный и небный рефлексы (Рефлекс лат. reflexus — прил. повёрнутый назад, отражённый; сущ. отражение – простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) не усилены.

(поднимание плеч, повороты головы, атрофии, фасцикуляция)

Мышечный тонус трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мускулы не изменен. Поднимание плеч и повороты головы осуществляются в полном объёме, атрофий и фасцикуляций нет.

Положение языка в полости рта – по средней полосы. Девиации языка нет. Артикуляция не нарушена.

Лично не изменен.

Атрофии, фасцикуляции, тонус (пассивные движения), активные движения (размер, темп, сила по пятибалльной системе).

Атрофии, фасцикуляции мускул отсутствуют.

Размер активных движений ограничен справа (4 балла)

Пальценосовая проба – N

Пяточно-коленная проба – с маленьким тремором

История болезни при остеохондрозе шейного и поясничного отделов

История болезни при шейном и поясничном остеохондрозе представляет энтузиазм, потому что в ней отражены все конфигурации в человеческом организме. Чтоб читатели представляли для себя это болезнь всеполноценно, предлагаем полный обзор стационарной амбулаторной карты пациента.

История заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) пациента с остеохондрозом состоит из последующих особенностей:

• паспортная часть с указанием контактных данных пациента и его места жительства;
• жалобы хворого;
• анамнез;
• беспристрастное исследование;
• данные клинико-инструментальных исследовательских работ.

Разглядим каждую часть наиболее тщательно.

При поступлении в отделение пациент сетует на болевые чувства в области шейки, головокружение (Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве), мигрени, онемение верхней конечности. При попытке повернуть голову в одну из сторон усиливается вертебробазилярная дефицитность. Подобная клиническая картина наблюдается при поднятии тяжестей.

На момент осмотра человек предъявляет жалобы на ноющие боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в области пальцев кисти. При попытке сгибания руки наблюдается иррадиация болевых чувств в область левого предплечья.

При сгибании и поворотах головы усиливаются мигрени, возникает вестибулярный синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом). Пациент докладывает, что лицезреет «мушки» перед очами.

В анамнезе: патология возникла опосля переохлаждения шейных мускул. Пациент считает, что 1-ые симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) появились 4 года вспять, когда он работал на улице в зимнее время года. Она проявила себя тупыми болями в шейном отделе позвоночного столба. Через 5-6 месяцев он стал чувствовать покалывание в левой руке, днем усиливалось онемение в верхних конечностях.

Анамнез жизни пациента

Пациент родился в Столичном районе в 1964 году, был средним ребенком в семье. В протяжении жизни болезней не наблюдалось. Отлично обучался в школе, опосля этого служил в армии. Работает инженером на промышленном предприятии. Личную гигиену тела соблюдает.

Вступил в брак в 26 лет. В семье родилось 2 деток. Их состояние здоровья в норме. Наиблежайшие родственники дегенеративно-дистрофическими болезнями позвоночника не хворают.

Венерические заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), туберкулез опровергает. Заболеванием Боткина не болел.

Курение и употребление спиртного опровергает.

Аллергии на фармацевтические вещества не выслеживается.

1. общее состояние удовлетворительное;
2. сознание ясное;
3. положение активное;
4. нормостеническое телосложение;
5. вес 90 кг, рост 180 см;
6. температура тела в норме;
7. дерматологические покровы розового цвета, их состояние обычное;
8. на коже не отмечается пигментации, кровоизлияний и высыпаний;
9. тип оволосения соответствует полу;
10. ногти пациента правильной формы, поверхность их ровненькая, признаков грибкового поражения ногтевой пластинки не наблюдается;
11. подкожная жировая клетчатка выражена отлично;
12. периферические лимфатические узлы не увеличены;
13. мышечная система развита равномерно;
14. костно-суставная система не имеет деформаций;
15. позвоночник подвижен при разгибании и сгибании, кроме болезненности в шейном отделе при наклоне головы вперед.

Осмотр

Осмотр пациента с дегенерацией поясничного и шейного отделов позвоночника дозволяет выявить наружные проявления заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности). В норме цвет лица розовый, но при нарушении кровоснабжения в шейке он становится бледноватым.

Глазные щели уменьшаются при нарушении иннервации в спинномозговых секторах С1-С7. Через шейные сегменты выходят нервишки, отвечающие за нервную импульсацию к органам грудной клеточки, позвоночной артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу) и затылочным мускулам. При выпадении функции неких нервишек у человека может наблюдаться осиплость голоса, затруднение глотания и дыхания.

В таковой ситуации при осмотре грудной клеточки выслеживается неравномерность межреберных промежутков. Время от времени дыхание становится усиленным. При исследовании под- и надключичных ямок может наблюдаться их умеренное западение.

Пальпация грудной клеточки

Пальпация грудной клеточки при дегенерации позвоночного столба указывает ригидность затылочных мускул и межреберных промежутков. Голосовое дрожание при заболеваниях позвоночного столба быть может не симметричным.

Перкуссия грудной клеточки указывает, что на схожих участках грудной полости различается легочной звук. Вышеперечисленные признаки не являются прямыми проявлениями заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) позвоночника.

Дегенеративно-дистрофические заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) позвоночного столба выявляются при выполнении рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекциях, компьютерной и магнитно-резонансной томографии (Томография др.-греч. — сечение — получение послойного изображения внутренней структуры объекта).

При наличии болевого синдрома на фоне поясничного остеохондроза дискомфорт усиливается при надавливании на патологическую область. Данные симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) помогают найти пространство ущемления нервных (орган животного, служащий для передачи в мозг важной для организма информаци) корешков.

Оценка неврологического статуса дозволяет наиболее кропотливо изучить позвоночник при остеохондрозе и выявить вторичные признаки ущемления нервных (орган животного, служащий для передачи в мозг важной для организма информаци) волокон.

При исследовании неврологического статуса удается изучить состояние нервной и периферической деятельности. Если пациент стабильно ориентируется в пространстве и времени, разумеется, что при остеохондрозе шейного отдела позвоночника не возникает сурового ущемления позвоночной артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых кровь движется к сердцу).

Время от времени на фоне заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) возникают последующие неврологические (неврология – раздел медицины, занимающийся вопросами возникновения заболеваний центральной и периферической нервной системы) симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности):

• нарушение речи;
• кивательные движения головы;
• бессонница;
• затруднения при выполнении сложных целенаправленных движений.

Патологические симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) существенно зависят от локализации ущемления нервишек.

При остеохондрозе в поясничном отделе позвоночника у человека наблюдаются остальные клинические проявления: положительный рефлекс (простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) Ласега, нет настоящего ответа от ахиллового сухожилия.

Таковым образом, история болезни при остеохондрозе поясничного и шейного отдела позвоночного столба включает огромное количество маленьких проявлений заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности). При их анализе доктор устанавливает не только лишь верный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании), да и может представить предстоящее развитие заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности).