Клинические рекомендации по лечению артрита

Ревматоидный артрит по клиническим рекомендациям — ревматическая аутоиммунная патология неизвестной этиологии, которая проявляется хроническим воспалением костных сочленений и системными поражениями систем и органов. Чаще всего болезнь начинается с поражения одного или нескольких суставов с преобладанием болевого синдрома различной интенсивности, скованности, общими симптомами интоксикации.

Основные принципы диагностики

По клиническим рекомендациям диагностика артрита должна осуществляться комплексно. Перед постановкой диагноза необходимо проанализировать общее состояние больного, собрать анамнез, провести лабораторные и инструментальные анализы, направить пациента на консультацию узких специалистов (при необходимости). Для постановки диагноза ревматоидный артрит необходимо соблюсти основные критерии:

  • Наличие минимум одного сустава с признаками воспаления при физикальном обследовании.
  • Исключение прочих патологий костных сочленений (на основании анализов и других признаков).
  • По данным клинических рекомендаций на основе специальной классификации набрать минимум 6 баллов (баллы ставятся на основании клинической картины, остроты процесса и субъективным ощущениям больного).

В целом, исходя из клинических рекомендаций, диагностика недуга складывается из следующих этапов:

  1. Физикальный осмотр: сбор анамнеза жидкости, анамнеза заболевания, осмотр кожных покровов и слизистых, обследование сердечно — сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем.
  2. Лабораторные данные (ОАК: увеличение количества лейкоцитов, СОЭ в период обострения болезни, б/х анализ: наличие ревматоидного фактора, СРБ, увеличение сиаловых кислот, серомукоида). При запущенной стадии ревматоидного артрита возможно увеличение других показателей: КФК, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина и др.
  3. Инструментальные исследования включают ренгенографию суставов, УЗИ диагностику. К дополнительному методу можно отнести магнитно- резонансную томографию необходимого сочленения.

Врач проводит УЗИ кисти руки.

В обязательную диагностику патологического процесса, согласно клиническим рекомендациям, входит обзорные рентгенограммы стоп и кистей. Данный метод проводится как на начальной стадии недуга, так и хроническим больным ежегодно с целью динамического наблюдения за течением патологического процесса. Типичными признаками развития ревматоидного поражения являются: сужение суставной щели, признаки остеопороза, разряжение костной ткани и др. МРТ является наиболее чувствительным и показательным методом в ревматологии. На основе него можно сказать о стадии, запущенности процесса, наличия эрозий, контрактур и др. Чаще всего проводится УЗИ кистей или стоп и УЗИ крупных сочленений. Данный метод дает информацию о наличие жидкости и воспаления в суставной сумке, состояние сочленений и наличия на них дополнительных образований.

Применение вышеперечисленных методов диагностики, по данным клинических рекомендаций, дает ценную информацию о степени и стадии, а также обострении процесса. Благодаря дополнительным методам можно определить даже самые начальные признаки болезни. На основании полученных данных ревматолог ставит диагноз болезни и назначает специфическое лечение. Приведем пример правильной формулировки диагноза (данные клинических рекомендаций):

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), без системных проявлений, АЦЦП (+), ФК II.

Дифференциальная диагностика ревматоидной патологии, основанная на клинических рекомендациях.

Проявления Ревматоидный артрит Ревматический артрит Остеоартрит
Течение болезни Медленное постоянно прогрессирующее Острое начало и быстрое развитие Болезнь развивается в течение длительного времени
Этиология До конца не изучены причины развития, приводящие к аутоиммунному ответу Стрептококковая бактериальная инфекция, перенесенная или настоящая Постоянное давление, механическое воздействие, разрушение хрящевой ткани с возрастом
Симптоматика Поражение вначале мелких, затем средних и крупных соединений. Острое начало с признаками воспаления и ухудшением общего состояния Выраженное начало, сопровождающееся высокой температурой, интенсивной болью, интоксикацией и всеми признаками воспаления Дискомфорт и неприятные ощущения возникают с возрастом при физической нагрузке и долгой ходьбе
Специфичность суставных поражений Недуг затрагивает в основном мелкие суставы кистей рук и стоп, постепенно переходя на более крупные Выраженный и внезапно возникающий болевой синдром в соединениях средней величины Вначале поражаются межфаланоговые сочленения кистей и стоп, постепенно разрушая норвые хрящи
Основные внесуставные проявления Ревматоидные узелки,поражения глаз, перикардиты, пневмониты и др. Признаки общей интоксикации организма Нет
Осложнения Обездвижение суставов Стойкое поражение сердца, нервной системы и др. Потеря движения, вследствие разрушения сочленений
Лабораторные показатели Наличие ревматоидных маркеров (ревматоидный фактор, СРБ и др.) Антистрептогиалурони – дазы (АСГ) и антистрептолидазы (АСЛ-О) в анализах положительны Отсутствуют специфические изменения
Рентгенологическая картина Сужение суставной щели, разряжение костной ткани, признаки остеопороза Могут отсутствовать ввиду обратимости воспалительного процесса Признаки остеосклероза, остеопороза
Прогноз Болезнь приводит к утрате трудоспособности, поэтому неблагоприятный При адекватном лечении и профилактики- благоприятный Сомнительный. Лечение может на долгое время отсрочить исход заболевания- инвалидизацию
Читать еще:  Что такое остеоартроз и как лечить

Современные тенденции в лечении ревматоидного артрита

Ревматолог осматривает руку пациента.

По данным клинических рекомендаций основной целью медикаментозного лечения ревматоидного артрита является снижение активности воспалительного процесса и достижение ремиссии болезни. Проводить и назначать лечение должен врач — ревматолог, который в свою очередь может направлять пациента на консультации к другим узким специалистам: травматологам-ортопедам, неврологам, психологам, кардиологам и др.

Также врач-ревматолог должен проводить беседу с каждым больным на тему сроков продления ремиссии болезни. К профилактике рецидивов относится: отказ от вредных привычек, нормализация массы тела, постоянная физическая активность небольшой интенсивности, теплая одежда в зимний период, осторожность при занятии травмоопасными видами спорта.

В клинических рекомендациях выделяют основные лечебные группы препаратов:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид, кеторол) применяются для снятия всех признаков воспалительного процесса. Применяются как парентерально, так и в виде таблеток.
  • Анальгетики (анальгин, баралгин) целесообразно применять при болях в острой фазе заболевания.
  • Гормональные препараты глюкокортикоидного ряда (метилпреднизолон, дексаметазон) применяют ввиду побочных эффектов при выраженной клинической картине болезни, а также в запущенной стадии. Используются в виде таблеток, внутривенно, внутримышечно, а также внутрисуставных инъекциях.
  • Базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, лефлуномид), по клиническим рекомендациям, влияют на прогноз и течение патологического процесса, подавляя деструкцию костно-хрящевой ткани. Применяются чаще всего парентерально.
  • Генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб)

По данным клинических рекомендаций назначение дополнительной терапии: мультивитаминов, миорелаксантов, блокаторов протоновой помпы, антигистаминных препаратов, может значительно снизить риск побочных эффектов от медикаментов базисной терапии, а также улучшить общее состояние больного и прогноз недуга.

Роль заболевания в современном обществе

Ревматоидный артрит — тяжелое патологическое состояние, которое протекает с периодами обострения и ремиссии. Острая фаза, по клиническим рекомендациям, всегда сопровождается сильной болью и воспалением, которые значительно ухудшают работоспособность и общее состояние пациентов. Периоды стихания обострения характеризуются отсутствием или небольшой выраженностью симптомов воспаления. Распространённость заболевания ревматоидный артрит, по последним клиническим рекомендациям, среди общей популяции людей составляет около 1-2 %. Заболевание чаще начинается в среднем возрасте (после 40 лет), но могут поражаться все возрастные группы (например, ювенильный ревматоидный артрит). Женщины в 1,5-2 раза болеют чаще мужчин.

При обращении к специалисту на начальном этапе заболевания, грамотной диагностике и своевременном лечении, а также при выполнении всех рекомендаций врача можно на несколько лет поддерживать ремиссию заболевания и на долгие годы отсрочить потерю трудоспособности и физической активности.

Заключение

Несмотря на развитие медицины и ревматологии, в частности, в современном научном обществе до сих пор идут споры о происхождении, развитии и лечении ревматоидного артрита. Данный недуг не имеет специфической профилактики, и предугадать его начало практически невозможно. Однако существуют меры, которые помогут снизить риск развития данного недуга. К этим мероприятиям относят: укрепление собственного иммунитета, своевременное лечение инфекционных болезней, санация очагов воспаления, отказ от вредных привычек, соблюдение основ правильного питания, контроль массы тела, достаточное потребление овощей и фруктов, а также прохождение профилактических осмотров терапевта и педиатра (в случае ювенильного ревматоидного артрита).

Ревматоидный артрит клинические рекомендации

Около 2% населения планеты работоспособного возраста оказывается пораженным этим недугом. При этом ревматоидный артрит “атакует” женщин чаще, чем сильную половину человечества. В связи с такой значительной распространенностью болезни и тяжестью заболевания возникла необходимость в стандарте диагностики и лечения, которым могли бы пользоваться ревматологи всего мира. Соответственно, были созданы «Клинические рекомендации». Это довольно объемный документ, состоящий из нескольких разделов, которые призваны унифицировать подходы к определению, лечению, профилактике заболевания.

В нашей стране врачи опираются на «Федеральные клинические рекомендации», которые в октябре 2013 года были утверждены Ассоциацией российских ревматологов.

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита (РА) состоят из следующих разделов:

  • классификация болезни;
  • способы диагностики и отличия РА от других суставных недугов;
  • лечение.

Рассмотрим подробнее каждую из глав.
На сегодня специалисты предлагают рассматривать целый ряд разновидностей РА. Помимо серопозитивного и серонегативного, к ревматоидному артриту также относят такие специфические клинические формы, как синдром Фелти, болезни Стилла и вероятный РА. Все они имеют собственные индексы в международной классификации болезней.

Читать еще:  Кто лечит артрозы и артриты

Клинические рекомендации при артрите

Документ выделяет 4 клинических стадии протекания заболевания – от очень ранней, которая началась меньше полугода назад, до поздней, при которой болезнь длится больше, и уже поразила крупные и мелкие суставы, дала осложнения на многие внутренние органы.
Рассматривается также несколько видов активности болезни – от ремиссии до высокой активности. Приводятся показатели уровня активности процесса, которые обозначаются аббревиатурой DAS.
Еще одна позиция, прописанная в разделе о классификации – это внесуставные проявления, которые помогают отличить РА от других суставных заболеваний, например, остеоартрита, ревматической лихорадки, подагры, бактериального эндокардита, реактивного, септического, вирусного и псориатического артритов, анкилозирующего спондилита.
Клинические рекомендации ревматоидного артрита подробно описывают системные проявления заболевания в организме, которые могут подсказать врачу наличие РА у пациента. Сюда относятся:

  • поражения глаз;
  • ревматоидные узелки возле сустава;
  • нейропатии (поражения нервов невоспалительного характера);
  • перикардиты (воспаление оболочки сердца);
  • васкулиты (воспаления сосудов);
  • плевриты (воспаление плевры);
  • синдром Шегрена, поражающий слезные и слюнные железы.

Документ детально объясняет, насколько человек способен к работе и самообслуживанию при каждом из четырех функциональных классов РА, и каковы многочисленные осложнения заболевания.
Обширный раздел клинических рекомендаций 2017 относительно ревматоидного артрита посвящен нюансам диагностики. В зависимости от вида и активности заболевания (которая вычисляется по специальным формулам), пациенту назначают различные анализы и диагностические мероприятия. Конечно, сначала его внимательно выслушивают и прощупывают, в прямом смысле слова, его суставы. Значительную помощь лечащему врачу оказывают рекомендации, разработанные Американской ассоциацией ревматологов. Предложено 7 пунктов, по которым уже при первом посещении, можно поставить соответствующий диагноз. При этом достаточно, чтобы пациент узнал у себя 4 пункта. Сюда могут относиться:

  • артрит трех и большего количества суставов;
  • скованность по утрам;
  • припухшие суставы какой-либо из групп сочленений на руках;
  • наличие подкожных узелков;
  • воспаление симметричных суставов;
  • результаты рентгенограммы должны показать характерные для заболевания изменения;
  • повышенные титры ревматоидного фактора в крови.

Для точного установления диагноза также необходимо сдать ряд лабораторных анализов и пройти какой-либо из видов аппаратной диагностики. Придется сдать кровь на следующие анализы:

  • общий;
  • биохимический;
  • клинический;
  • иммунологический.

Чтобы увидеть состояние сустава, понадобятся:

  • рентгенограмма;
  • МРТ;
  • Допплеровская ультрасонография;
  • УЗИ.

Чтобы определить, повлиял ли ревматоидный артрит на другие органы, пациент проходит:

  • эхокардиограмму (поможет выявить влияние заболевания на сердце);
  • КТ (смотрят легкие);
  • биопсию (если подозревают амилоидоз).

Такая комплексная диагностика призвана исключить схожие болезни и определить степень поражения организма.

Рекомендации по лечению ревматоидного артрита

Лечение осуществляет ревматолог, при необходимости привлекаются окулист, кардиолог, ортопед, невропатолог, физиотерапевт, психолог. Их усилия направлены на достижение ремиссии и сохранение ее как можно дольше. Вылечить ревматоидный артрит, к сожалению, пока что невозможно.
Рекомендации относительно ревматоидного артрита касаются медикаментозных и немедикаментозных способов лечения.
Чем раньше человек обращается к врачам – тем более высока вероятность вернуть суставам максимально здоровое и подвижное состояние. Хотя такими, как в юные годы, они все равно не станут. Однако отсутствие болей, воспаления и хорошая подвижность – также немаловажные факторы.
По показаниям и общему состоянию здоровья, человеку могут выписать:

  1. нестероидные противовоспалительные;
  2. глюкокортикостероиды;
  3. средства, улучшающие состояние иммунитета.

Конкретные названия и дозировки определяет врач.

Немедикаментозные средства – это:

  • уменьшение веса тела;
  • отказ от вредных привычек;
  • выполнение упражнений лечебной физкультуры;
  • сбалансированное питание;
  • физиотерапевтические процедуры.

Только комплексный подход поможет уменьшить разрушительное влияние артрита на суставы и организм в целом.

Реактивный артрит

Реактивные артриты — воспалительные заболевания суставов, развивающиеся после определенных видов инфекций (чаще всего урогенитальных или кишечных).

Для реактивных артритов характерны асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, спондилит, энтезопатии, тендинит, теносиновит, остеит и поражение слизистых оболочек.
Синдром Рейтера — сочетание реактивного артрита с уретритом и конъюнктивитом.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина независимо от этиологических факторов однотипна, К общим признакам относятся молодой возраст (20—40 лет), развитие артрита во время инфекции или в течение 2 недель — 2 месяцев после стихания острых проявлений. В этом случае выявление связи с инфекцией затруднено. Только у некоторых пациентов урогенитальная инфекция протекает остро, с выраженными гнойными выделениями из уретры и болезненностью при мочеиспускании, у большинства проявляется только скудными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из уретры и минимальной лейкоцитурией.

Читать еще:  Лечение артроза перекисью водорода отзывы

Начало артрита, как правило, острое, с припухлостью, гипертермией кожи над суставами, болезненностью суставов, лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ.

Поражение суставов обычно асимметричное. У большинства пациентов преимущественно поражаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп), реже плечевые, грудинно-ключичные, височно-челюстные.

Характерно развитие энтезита и/или теносиновита (ахиллоденит, подошвенный фасциит), проявляющихся выраженными болями, затрудняющими ходьбу. Более чем у половины больных возможны рецидивы артрита, чаще при урогенной, чем кишечной форме реактивного артрита. К поражениям кожи и слизистых относятся безболезненные эрозии слизистой полости рта, половых органов (кольцевидный баланит), кератодермия (псориазиформные изменения на пятках). Поражение ногтей (ониходистрофия) и кожи (кератодермические псориазиформные высыпания на туловище) трудно отличить от псориатических.

Системные проявления:
■ Поражение глаз различной тяжести: от легкого преходящего конъюнктивита до тяжелого увеита, втречается наиболее часто.
■ Поражение почек в виде небольшой протеинурии, микрогематурии и асептической пиурии наблюдается у половины пациентов; очень редко встречается гломерулонефрит и IgА-нефропатия.
■ Сердечно-сосудистая система поражается редко, чаще всего в виде умеренного
перикардита и миокардита, проявляющегося нарушениями ритма и проводил мости сердца. Очень редко при тяжелом рецидивирующем течении наблюдается аортит и аортальная недостаточность.
■ Изменения со стороны нервной системы проявляются радикулитом, периферическим невритом, энцефалопатией.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При исследовании крови в острой фазе обнаруживается лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ и IgA АНФ и РФ не обнаруживаются. В хроническую фазу наблюдается умеренная нормохромная, нормоцитарная анемия, отражающая развитие хронического воспаления.

Носительство HLA-B27 чаще имеет место при хроническом или рецидивирующем течении и ассоциируется с развитием сакроилеита, спондилита, увеита и аортита.

В синовиальной жидкости выявляются признаки воспаления: низкая вязкость, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5—10 тыс/мм3) с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов, увеличение белка и комплемента. В отличие от септического артрита выраженного снижения концентрации глюкозы не наблюдается.

Для выявления предшествующей урогенитальной инфекции (С. trachomatis) наиболее эффективен посев соскоба уретры

Серологическое исследование очень часто дает ложноположительные результаты, связанные с широким распространением инфекции С. trachomatis в популяции. Полимеразная цепная реакция обладает высокой чувствительностью, но недостаточно стандартизована. С помощью этого метода С trachomatis часто выявляется в биологических жидкостях и тканях при других ревматических заболеваниях и даже у здоровых людей.

При хроническом течении у носителей HLA-B27 в 40—60% выявляются рентгенологические признаки сакроилеита, обычно одностороннего, менее выраженного, чем при анкилозирующем спондилите. Изменений в позвоночнике, за исключением немногочисленных грубых асимметричных паравертебральных оссификаций, не наблюдается. Рентгенологические изменения в периферических суставах и поражения связок такие же, как и при анкилозирующем спондилите.

Общепринятые диагностические критерии реактивного артрита не разработаны.

При постановке диагноза следует учитывать:
■ наличие периферического артрита (асимметричный моно-олигоартрит суставов нижних конечностей)
■ признаки предшествующей артриту инфекции (диареи или уретрита), желательно подтвержденной лабораторными
методами
■ боли в пятках (или другие признаки энтезита)
■ дактилит или другие кожно-слизистые проявления
■ обнаружение носительства HLA-B27

Дифференциальный диагноз

В классических случаях диагностика реактивного артрита не представляет особых трудностей. Однако склонность хламидийного воспаления урогенитального тракта к бессимптомному течению часто затрудняет оценку связи между артритом и предшествующей инфекцией.

Реактивный артрит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
■ другими спондилоартропатиями
■ РА
■ инфекционными артритами
■ болезнью Лайма

Клинические рекомендации

Помимо общих рекомендаций, при реактивном хламидийном артрите обязательно назначают антимикробные ЛС для эрадикации возбудителя в мочеполовой системе Это позволяет снизить частоту рецидивов и риск хронизации заболевания.

Целесообразно также обследование и лечение полового партнера.

Внутрь в течение 10—30 сут:

Пенициллины и цефалоспорины не эффективны из-за формирования устойчивых форм хламидий.

Положительное влияние длительного (более трех месяцев) лечения антибиотиками на течение реактивного хламидийного артрита не доказано, назначение при постэнтероколитическом реактивном артрите антибиотиков, как правило, не рационально.

Прогноз

При реактивных артритах первая атака обычно заканчивается в течение 2—3 месяцев, но иногда длится до года. Рецидивы часто связаны с повторным инфицированием. Хронический артрит развивается у 20—50% больных, чаще при наличии полной триады Рейтера в дебюте. Однако тяжелое нарушение трудоспособности развивается не более чем у 15% пациентов. Неблагоприятный прогноз связан с развитием амилоидоза или тяжелым поражением сердца. Особенно тяжело реактивный артрит протекает на фоне ВИЧ-инфекции.

{SOURCE}

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector