Дифференциальный диагноз артроза от ревматоидного артрита, подагры и других ревматических заболеваний костно-суставной системы

Дифференциальный диагноз артроза от ревматоидного артрита, подагры и других ревматических заболеваний костно-суставной системы

Артроз следует дифференцировать от:

  1. Ревматоидного артрита.
  2. Реактивного артрита.
  3. Псориатического артрита.
  4. Пирофосфатной артропатии.
  5. Подагры.

Необходимость проведения дифференциального диагноза с ревматоидным артритом диктуется общностью клинических проявлений артроза (при поражении суставов кистей, крупных суставов нижних конечностей) и ревматоидного артрита.

При остеоартрозе пациент может предъявлять жалобы на боль в мелких суставах кистей; на утреннюю скованность, припухание и болезненность при движении. Отличительными особенностями артроза являются непродолжительная утренняя скованность – не более 30-60 минут (для ревматоидного артрита характерна ее большая продолжительность); отсутствие выраженных воспалительных изменений со стороны крови; серонегативность по ревматоидному фактору (то есть отсутствие ревматоидного фактора в анализе крови), а также характерная рентгенологическая картина – неравномерное сужение суставной щели, остеосклероз, остеофитоз (для ревматоидного артрита свойственны равномерное сужение суставной щели, наличие краевых эрозий). Важным диагностическим признаком артроза служит также поражение дистальных межфаланговых суставов (при артрите они являются “суставами исключения”).

Схожесть клинических симптомов артроза и артрита отмечается также при вовлечении в процесс крупных суставов (особенно суставов нижних конечностей). Причем диагностические сложности возникают в связи с тем, что суставной синдром носит стойкий характер и может проявляться синовитом и нарушением функции суставов. Проведению дифференциального диагноза способствует знание особенностей суставного синдрома: для остеоартроза типичен механический характер боли; для ревматоидного артрита это не свойственно.

Результаты лабораторных исследований: невоспалительный или минимально воспалительный (при синовите) характер крови и синовиальной жидкости при артрозе; разная степень выраженности воспалительных изменений при артрите; присутствие ревматоидного фактора при ревматоидном артрите и его отсутствие при остеоартрозе.

Проведение дифференциального диагноза с реактивным артритом в ряде случаев может вызывать сложности в связи с тем, что как реактивный артрит, так и остеоартроз могут проявляться: болевым синдромом, изменением формы сустава, нарушением его функции.

Верификации диагноза помогают тщательно собранный анамнез заболевания (развитие артроза чаще связано с механической перегрузкой сустава, тогда как развитию реактивного артрита обычно предшествует кишечная или урогенитальная инфекция). Результаты лабораторных обследований: как правило, воспалительные изменения при реактивном артрите, незначительная их выраженность при артрозе.

Данные рентгенологического обследования: остеосклероз, остеофитоз, неравномерное сужение суставной щели при остеоартрозе, минимальные неспецифические изменения на начальном этапе реактивного артрита.

Проведение дифференциальной диагностики с псориатическим артритом может вызывать сложности при его моно-олигоартикулярном варианте и в случае, когда кожные проявления заболевания появляются спустя месяцы и годы после начала развития суставного синдрома. Верификации диагноза помогают: выявление псориатических высыпаний (в случае их наличия); изменение ногтевых пластинок (“симптом наперстка” – ногтевая пластинка становится похожа на поверхность наперстка с вдавлениями); наличие связи между обострением кожных проявлений заболевания и суставным синдромом.

Кроме того, для псориатического артрита характерны более выраженные, чем при артрозе, клинико-лабораторные показатели активности процесса; типичные рентгенологические признаки – симметричное сужение суставной щели без отчетливых признаков околосуставного остеопороза (при остеоартрозе – неравномерное сужение щели, остеосклероз, остеофитоз).

Пирофосфатная артропатия, в частности, ее псевдоартрозный вариант, по клиническим проявлениям напоминает артроз, что вызывает некоторые сложности при верификации диагноза. Диагностика в этой ситуации базируется на результатах исследования синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии (для данного заболевания характерна слабая положительная двулучепреломляемость), а также на данных рентгенологического исследования (для артропатии свойственно наличие хондрокальциноза).

Остеоартрит, часть III: Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ОА
В типичных случаях диагностика ОА не сложна, однако в некоторых случаях, особенно при полиартикулярных вариантах поражения, представляет собой нетривиальную задачу. Наиболее часто дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным, псориатическим, микрокристаллическими, инфекционными артритами.

Остеоартрит, часть I: факторы риска, классификация, клиника >>>

Остеоартрит, часть II: лаборатория, морфология, рентген >>>

Ревматоидный артрит (РА)
Ревматоидный артрит является самым частым аутоиммунным заболеванием человека, поражающее не менее 1% населения земного шара. Представляет собой хронический прогрессирующий синовит, приводящий к постепенной деструкции суставов, в ряде случаев сопровождающийся внесуставными проявлениями. Клиническая картина заболевания весьма разнообразна, тем не менее, наиболее характерно развитие симметричного полиартрита с преимущественным вовлечением в дебюте суставов кистей, особенно пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных суставов. Артриты этих групп в течение первых месяцев заболевания отмечаются у 65-90% больных. Артриты часто сопровождаются теносиновитами мышц сгибателей и особенно разгибателей, атрофией межкостных мышц. Прогрессирование процесса приводит к типичным для этого заболевания деформациям суставов. В клинической картине ОА на первый план выступает поражение крупных (коленного, тазобедренного) суставов, при этом не характерно вовлечение пястно-фаланговых, лучезапястных, голеностопных суставов. Болевой при ОА, максимальный в вечерние часы, носит преимущественно механический характер, исчезая или существенно уменьшаясь в покое, что нехарактерно для РА. Утренняя скованность – минимальна и как правило выявляется только при специальном расспросе больного, в то время как при РА этот симптом, коррелирующий с активностью заболевания, зачастую изменяет существование пациента, вынуждая существенно ограничивать двигательную активность в утренние часы.

Читать еще:  Какие уколы назначают при шейном остеохондрозе

Наиболее ранним рентгенологическим признаком РА является околосуставной (эпифизарный) остеопороз, нехарактерный для ОА. Ключевым признаком РА является образование краевых узур и эрозий. Узуры при РА имеют рваные и нечетко очерченные края, что отличает их от кист, вскрывшихся на суставной поверхности при ОА, которые всегда окружены ободком остеосклероза. Лабораторные признаки, определяющие активность ревматоидного воспаления, при ОА близки к нормальным значениям. Наибольшее значение имеют следующие лабораторные показатели – СОЭ, СРБ, РФ, anti-CCP/MCV (в том числе в синовиальной жидкости), выявление которых существенно повышает вероятность наличия РА. В клинической практике как правило наибольшие сложности представляет разграничение ОА и дебюта серонегативного РА с минимальными клинико-лабораторными признаками воспаления. В сложных случаях показано проведение МРТ кистей с контрастным усилением, позволяющее определить характерные для РА синовиты.

Псориатический артрит (ПА)
Псориатический артрит может осложняться вторичным ОА. При наличии характерного кожного синдрома, диагностика не представляет трудностей. В отсутствии последнего (для доказательства данного факта необходимо тщательное изучение кожного покрова больного, включая ягодичные, паховые, подмышечные складки) важное значение приобретает анамнез – наличие того или иного варианта серонегативной артропатии у родственников больного, а также генотипирование. Клинико-рентгенологическая картина является наиболее важным звеном дифференциального диагноза. Для ПА характерен асимметричный олигоартрит, с преимущественным вовлечением дистальных межфаланговых суставов стоп, кистей, сопровождающийся синюшно-розовым покраснением кожи над пораженными суставами. Патогномоничным симптомом является дактилит – артриты 3-х суставов хотя бы одного пальца руки. Нередко выявляются сопутствующие симптомы сакроилеита, анкилозирующего спондилита, поражение ногтей (симптом «наперстка»). Рентгенологическая картина также выявляет асимметричность поражения, его «осевой» характер, эрозии дистальных межфаланговых суставов, пролиферативные изменения. В выраженных случаях отмечаются остеолитические поражения фаланг, а также пястных и плюсневых костей, что приводит к укорочению и деформации конечностей.

Микрокристаллические артриты
Метаболические артриты, главным образом подагра и пирофосфатная артропатия могут являться причиной вторичного ОА с идентичной клинической картиной.

Пирофосфатная артропатия (ПФА)
Рентгенологически хондрокальциноз крупных суставов, имеющий вид нежной, линейной тени, повторяющий контуры суставной поверхности (двойной контур сустава), выявляется более чем у 50% людей старше 80 лет и в большинстве случаев протекает бессимптомно. Тем не менее, т.н. псевдоартрозная форма хронической пирофосфатной артропатии по своему характеру и течению чрезвычайно схожа с ОА: тупые постоянные боли, небольшая припухлость суставов, чаще коленного. Могут поражаться лучезапястные, пястно-фаланговые, тазобедренные, плечевые, локтевые, голеностопные суставы, позвоночник. На рентгенограмме аналогично ОА помимо хондрокальциноза, отмечается сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз. При проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что характерное для ПФА поражение мелких суставов запястья и пястно-фаланговых суставов, обычно отсутствует при ОА, для которого типично вовлечение преимущественно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов. Также хроническая ПФА в 50% случаев протекает виде псевдоподагрических приступов, в отличие от небольшого реактивного выпота при ОА, развивающегося при перегрузке суставов. В сложных случаях решающим является обнаружение в синовиальной жидкости кристаллов дигидрата пирофосфата кальция в поляризованном свете. Возможно сочетание этих заболеваний.

Читать еще:  Препараты кальция какие лучше при остеопорозе

Подагра
Острый артрит 1-го плюснефалангового сустава, сопровождающийся выраженным болевым синдромом, гиперурикемией, особенно на фоне приема алкоголя, некоторых ЛС (диуретики, аспирин, циклофосфан и др.), лихорадка, лейкоцитоз – считаются классическими для острого подагрического артрита. В отличие от последнего, непрерывно рецидивирующий хронический подагрический полиартрит с клиническими и рентгенологическими признаками вторичного ОА требует проведения дифференциального диагноза с генерализованной формой первичного ОА. Следует учитывать механический характер болей при ОА. Обострения синовита протекают существенно легче, чем при подагре, без значительного отека и гиперемии кожи, быстро стихают в покое. На рентгенограммах отсутствуют характерные для хронического течения подагры «пробойники». Определяющим является выявление в синовиальной жидкости кристаллов моноурата натрия. Кристаллы мочевой кислоты в моче диагностического значения не имеют.

Рентгенологические дифференциально-диагностические симптомы ревматоидного артрита и остеоартроза

Симптомы Ревматоидный артрит Остеоартроз
Вовлечение мягких тканей Как правило Отсутствует
Остеопороз в каждом случае умеренный
Сужение щели почти постоянное в 50% случаев
Остеофиты в 75% случаев в каждом случае
Анкилозы в 25% случаев очень редко и то лишь в позвоночнике
Уплотнение мягких суставной концевых пластинок кости (субхондральный остеосклероз) не характерны характерны
Узурация краев кости характерна не характерна

Дополнительное значение имеют экзогенные факторы — механические перегрузки, микротравмы. Именно в связи с этим, по-видимому, наблюдаются остеоартрозы у спортсменов, геологов, а также у лиц, имеющих определенные профессиональные вредности (вибрации, толчки, механические перегрузки и т. п.). Однако прямой зависимости остеоартрозов от нагрузки на суставы не существует.

Ошибки при диагностике ревматоидных артритов в сторону остеоартрозов нередки как в начальных стадиях, так и в последующем, при появлении сходной рентгенологической картины.

Дело в том, что разрушение хряща при ревматоидном артрите создает предпосылки для такого сходства, ибо разрушение хряща, независимо от причин, его вызывающих, и в том, и в другом случае приводит к одинаковым рентгенологическим признакам: сужению суставной щели и остеофитам. Однако при ревматоидном артрите признаки остеоартроза имеют вторичный характер. Тем не менее, говорят о сочетании двух заболеваний — ревматоидного артрита и остеоартроза. Однако в подобных случаях правильнее говорить не о сочетании этих заболеваний, а об «осложнении» ревматоидного артрита остеоартрозом.

Основным клиническим проявлением остеоартрозов является боль в области суставов, особенно при физической нагрузке, а также по ночам, нередко тугоподвижностью в суставах после покоя. Боль усиливается при перемене погоды. Воспалительные явления местные — выражены мало, а общие — всегда отсутствуют.

Контрактуры и анкилозы развиваются редко, последние могут наблюдаться в суставах позвоночника. Изменение конфигурации суставов наблюдается, как правило. Отсюда и название болезни «деформирующий» остеоартроз. Особенно заметны деформации концевых фаланг кистей пальцев в виде «узлов Гебердена» (по имени английского ревматолога, описавшего этот синдром).

В итоге следует отметить, что важнейшим дифференциально-диагностическим критерием между ревматоидным артритом и остеоартрозом является воспалительный синдром (температурная реакция, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, появление С-рб и т. п.), который постоянно выражен при ревматоидном артрите и, как правило, отсутствует при остеоартрозе.

Остеоартрозы, в сущности, как дегенерацию хряща, надо отличать от хондрокальциноза как очагового отложения кальция в хряще (псевдоподагры). Хондрокальциноз иногда трудно бывает отличить от РА.

Начинается хондрокальциноз медленно и течет торпидно. Отложения кальция в суставе сопровождается реактивным воспалением, как в виде местных, так и общих воспалительных симптомов, имитирующих «первичный» артрит. Чаще поражается коленный сустав и запястье.

Диагноз хондрокальциноза решается рентгенологическим обнаружением кальция в хряще (менисках) в виде линейных или мелкоточечных отложений.


«Ювенильный хронический артрит и ревматоидный артрит у взрослых»,
И. М. Воронцов

Дифференциальное исследование ревматоидного артрита

Чтобы правильно определить заболевание и назначить корректное лечение, необходима дифференциальная диагностика ревматоидного артрита (РА), так как он имеет ряд общих признаков с другими патологиями. Лечение каждого заболевания имеет свои особенности, поэтому очень важно выявить тонкие, иногда сложно обнаруживаемые различия между похожими, на первый взгляд, заболеваниями.

Читать еще:  Какие упражнения делать при шейном остеохондрозе

Причины и симптомы болезни

Ревматоидный артрит — распространенное хроническое заболевание, характеризующееся воспалением синовиальных суставов, периартикулярным разрушением тканей, а также широким спектром внесуставных признаков

РА относится к аутоиммунным расстройствам, при которых иммунная система ошибочно атакует клетки собственного организма, принимая их за чужеродных агентов. Причины такого поведения не выяснены, но медики предполагают, что на возникновение заболевания влияют следующие факторы:

  • наследственность;
  • инфекционное заболевание;
  • скрытая вялотекущая инфекция;
  • ОРЗ;
  • перенесенный реактивный или инфекционный артрит;
  • сильное переохлаждение;
  • тяжелый стресс;
  • травма.

Основными симптомами заболевания считаются следующие проявления:

Диагностика заболевания

Сначала врач расспросит о симптомах и проведет физический осмотр суставов пациента, который состоит из выявления отечности, покраснения, тестирования рефлексов и мышечной силы. Для дальнейшей диагностики потребуется несколько лабораторных тестов. Больному необходимо предоставить следующие анализы:

  • Кровь из пальца для определения СОЭ. При РА обычно повышена, что является признаком воспаления.
  • Рентген конечностей для обнаружения специфических признаков болезни, например, уменьшение расстояния и размывание границ между мелкими сочленяющимися костями или появление узуров.
  • Анализ крови из вены для выявления ревматоидного фактора и маркеров воспаления.
  • УЗИ и МРТ для уточнения диагноза.

Вернуться к оглавлению

Дифференциальный анализ

Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита основан на выявлении некоторых ключевых особенностей, которые более специфичны для этого заболевания.

Вначале болезни симптомы имеют сходство с другими формами воспалительного полиартрита, а более отличительные признаки РА наблюдаются у пациентов с многолетней, плохо контролируемой болезнью. Раннее распознавание и лечение важно для достижения контроля над заболеванием и предотвращения инвалидности. В этом помогает дифференциальная диагностика артритов. Некоторые диагностические критерии, указывающие на определенную болезнь, показаны в таблице:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector